bilindustrien

Hendelsen da et av Norwegians Dreamlinere den 26. januar i år tok av fra JFK-flyplassen i New York med bare fem besetningsmedlemmer – tre færre enn de norske sikkerhetsreglene tilsier – er nå ferdig-gransket av en intern granskningskommisjon.

- Systemsvikt, sier tilsynet

I går møtte Norwegians flygesjef Tomas Hesthammer Dagbladet sammen med kommunikasjonssjef Lasse Sandaker-Nielsen og flygesjef Gudmund Taraldsen i Norwegian Air Norway for å fortelle om granskningsrapporten, som de ikke vil la Dagbladet lese fordi det «kan få konsekvenser for rapporteringsvilligheten i selskapet».

Luftfartstilsynet har derimot fått lese den.

- Vi har operert i 22 år, og det er første gang dette skjer, og Luftfartstilsynet bruker ord som systemsvikt, og jeg synes det er litt voldsomt, basert på en enkelthendelse. Men det betyr ikke at vi ikke tar dette alvorlig, sier Hesthammer, som opplyser å ha tatt initiativ til granskningen allerede før flyet landet i Stockholm.

Episoden som nå er gransket oppsto da snø og et varslet uvær på USAs østkyst førte til en heftig krangel mellom kapteinen og fire besetningsmedlemmer på Norwegians flygning fra New York til Arlanda.

De fire var bekymret for sikkerheten dersom flyet tok av. De forlot flyet før avgang. Hendelsen vakte internasjonal oppsikt da Dagbladet skrev om saken i februar. I følge en av dem, som Dagbladet har snakket med, nektet de ikke å fly. Ifølge Norwegian var det kapteinen som besluttet at de skulle «slippe» å fly.
 

«Go-minded»

Nå har Norwegians interne granskning avdekket svikt på en rekke områder.

- Det var kommunikasjonssvikt på ulike nivåer: Mellom kapteinen og deler av kabinbesetningen, mellom kapteinen og sjefsflygevakten, og det var en kommunikasjonsbrist på grunn av en omvei om operasjonssentralen. Kommunikasjonsbristen med besetningen var kanskje den mest alvorlige og dyptgripende, sier Hesthammer.

Granskningen viser at kapteinen var svært ivrig etter å komme på vingene før værsituasjonen ble forverret, selv om en mengde flygninger var innstilt og New York var i alarmtilstand på grunn av snøvær og dårlige værvarsler.

Ifølge Hesthammer var grunnen at det var varslet ei luke med lettere vær, før en kraftig forverring.

- Kapteinen var veldig «go-minded». Hvis værforholdene hadde blitt så dårlige at flyet ikke kunne ta av, kunne flyet ha blitt stående i opptil 12 timer med passasjerene ombord, eller eventuelt i gaten, og det ønsket han å unngå sier Hesthammer.

Regelbrudd

Flygesjefen mener været på JFK var ganske likt en helt vanlig vinterdag i Norge.

- Det burde han (kapteinen) kommunisert til kabinpersonalet for å berolige dem, sier Hesthammer.

Et par timer forsinket, cirka klokka 11.30 om kvelden, tok flyet av med bare fem besetningsmedlemmer.

- Jeg forstår at kapteinen ønsket å komme seg ut av New York før stormen, men vi kommer ikke bort fra at det som skjedde var et regelbrudd, sier Hesthammer.

Før kapteinen tok av, kontaktet han Operasjonssentralen (OCC) i Norwegians hovedkvarter på Fornebu, som sa det var greit at flyet tok av med bare fem besetningsmedlemmer.

- OK i USA

Ifølge Hesthammer skyldtes klarsignalet at Norwegian ikke hadde rukket å ta inn et pålegg Luftfartstilsynet kom med i fjor vinter i sin interne operasjonsmanual. Pålegget innførte nye minstekrav til antall kabinansatte, basert på antall nødutganger på fly med to midtganger og ikke antall passasjererseter slik det var før.

Pålegget var derimot innarbeidet i en særskilt melding til Norwegians besetninger, noe som ble oversett i kommunikasjonen mellom kapteinen, Operasjonssentralen og Norwegians overordede Operative vakt.

- I henhold til amerikanske regler, hadde dette vært innenfor, sier Norwegians kommunikasjonssjef Lasse Sandaker-Nielsen, som sitter ved siden av Hesthammer under møtet med Dagbladet.

- Det hadde vært innenfor bare to måneder tidligere også, og det underbygger at flysikkerheten var ivaretatt hele veien, sier Hesthammer.

Nye rutinesvikt

Selv om flygningen over Atlanteren gikk uten uhell, sviktet rutinene også der.

- Besetningsmedlemmer som valgte å fly, men som mente at det var regelbrudd å fly med redusert bemanning og ønsket å rapportere det, ble henvist til kapteinen, og ble irettesatt og frarådet å skrive en rapport. Dette strider helt mot vårt regelverk og vår åpne rapporteringskultur for vi har vi en veldig god rapporteringskultur, sier Hesthammer.

- Dette kom fram i en granskning. Kan det ikke være at det er mange slike hendelser som aldri kommer fram, fordi de ikke blir gransket?

- Jeg er ikke bekymret for det, for slike ting kommer jo fram i etterkant. Bransjen er veldig gjennomsiktig, og folk snakker sammen. Vi får høre om det på kontoret, eller via andre kanaler, f.eks. Luftfartstilsynet, og så griper vi fatt i det, sier Hesthammer.

«Desertører»

Også etter landing på Arlanda flyplass ble det begått feil av kapteinen.

- Etter denne flygningen ba de fem besetningsmedlemmene som var igjen om en gjennomgang av situasjonen etter landing på Arlanda, og dessverre avslo flykapteinen dette, og det er ikke i tråd med gjeldende praksis. Så dette må vi være enda tydeligere på i vårt bokverk, sier Tomas Hesthammer.

Han forteller at Luftfartstilsynet har stusset over at kapteinen til tross for både dette og krangelen med de kabinansatte fikk en god karakter fra en annen kaptein som var med for å evaluere innsatsen under flygningen.

Slik forklarer Hesthammer den gode karakteren fra kapteinens kollega:
- Han oppfattet det kapteinen gjorde som relevant, og at de som forlot kabinen som desertører. Det var grunnen til at kapteinen fikk en god «grading».

- Burde lyttet

- Det som skjedde ombord får ikke personlige konsekvenser, men vi må ha samtaler med de involverte og gjøre dem oppmerksom på de vi har funnet av avvik. Det er klart at kapteinen har et særlig ansvar her. Han burde ha forholdt seg annerledes til det kollegene i kabinen, lyttet til deres bekymringer og forklart dem at flysikkerheten var godt ivaretatt, sier Hesthammer, som mener amerikanske medier overdrev i sine beskrivelser av værsituasjonen.

Dagbladet har ikke lyktes i å få noen kommentarer fra kapteinen på flyet. Sandaker-Nielsen opplyser at han ikke vil kommentere saken overfor pressen.

Hesthammer og Sandaker-Nielsen er kritiske til de angivelige uttalelser fra de kabinansatte utenfor flyet, men sier at dette ikke er omfattet av granskningsrapporten som nå er ferdig.

Vil rydde opp

Nå er det tid for opprydding i interne rutiner i Norwegian. Hesthammer ramser opp flere tiltak som er under arbeid.

• Flere besetningsmedlemmer skal holdes tilgjengelige på utestasjonene i tilfelle plutselige behov skulle oppstå.
• Rutinene for briefing av besetning og piloter før avgang gjennomgås og skjerpes.
• Nye tiltak vurderes for å sikre at alle får med seg endringer i regelverket.

- Nå går vi gjennom kursoppbyggingen og opplæringen i Crew Resource Management, for å øke forståelsen for kulturulikheter, sier Hesthammer. Han sier at en kartlegging er i gang, og at det vurderes å sette i gang nye kurs for alle besetninger som del av den årlige treningen.

Hesthammer avviser at Norwegians fokus på kostnadsreduksjoner og billige billetter føre til beslutninger som går på bekostning av sikkerheten.

- Flysikkerhet er vår viktigste prioritet. Den går vi aldri på akkord med. Vi skal sove godt om natta, og vil ikke gjøre noe som beviselig utsetter oss for fare eller reduserer flysikkerhetsnivåene. Da hadde vi fått sparken av Bjørn Kjos, sier Tomas Hesthammer.